学生総合保障 住所変更依頼フォーム

※プランの変更についてもご検討の加入者様はご加入プランの経過年数や変更を希望される内容により個別に変更金額をご案内させて頂きますので、ご面倒ですがお電話にてお問い合わせください。保険料につきましては増額の場合と減額(払戻)の場合がありますので予めご了承ください。

加入プラン変更・お問い合わせ先 メディアショップ Com・Com TEL 0565-43-1555

< 加入プランの変更なし >で、ご登録の住所の変更のみをご希望の場合は、
下記フォームへ必要事項をご入力頂き「送信ボタン」を押下してください。

ご入力内容を確認後、数日中に折り返しご連絡させて頂きます。

住所変更依頼フォーム

● 被保険者名(学生本人) (必須)

● 加入者名(扶養者) (必須)

● 証券番号(加入者証券番号) (必須)

● メールアドレス (必須)

● 変更したい項目にチェックして下さい。
 被保険者(学生本人)住所のみを(一人暮らしへ)変更 被保険者(学生本人)住所のみを(実家へ)変更 加入者(扶養者)住所のみを変更 加入者(扶養者)と被保険者(学生本人)の住所を変更

変更先 郵便番号  ※ハイフンなし 入力例 4700392

変更先 住所(自動入力)  ※番地も忘れずに入力してください。

マンション名 ・部屋番号も忘れずに入力してください。

連絡先電話番号 (必須)

平日(9:00-17:00) 連絡の取りやすい時間帯 ※確認の為、数日中にご連絡致します。
:00 ~ :00

● その他、お問い合わせ等は下記にご入力ください。

確認画面は表示されません。内容をご確認の上、問題が無ければ、
 ←チェックして下記「送信ボタン」を押してください。

平成29年3月 16-T24917