学生総合保障 事故・傷害・ご病気:ご連絡フォーム

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事故・傷害・ご病気:ご連絡フォーム

● ご連絡者様の氏名(漢字) (必須)

● ご連絡者様の氏名(カナ) (必須)

● ご連絡者様について (必須)
学生本人扶養者その他
その他の場合、ご契約者様との関係:

● 証券番号(加入者証券番号)

● ご契約者様の氏名(漢字) (必須)

● ご契約者様の氏名(カナ) (必須)

● 被保険者様(学生本人)の氏名(漢字) (必須)

● 被保険者様(学生本人)の氏名(カナ) (必須)

● 事故日時 (疾病の場合は初診日) (必須)
時頃

● 事故の場所 (疾病の場合は記入不要)
都道府県

● 事故・ケガ・病気の状況

※かかった医療機関名と病状/病名・ケガの場合はケガをした部位を明記して下さい。 (必須)

● 日中の連絡先 (電話番号 : 一箇所は必須
※ご連絡者様に担当スタッフより詳細確認のお電話をさせていただきます。
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平日(9:00-17:00) 連絡の取りやすい時間帯 ※確認の為、数日中にご連絡致します。
:00 ~ :00

● その他、ご連絡事項等ございましたらご入力ください。(200文字以内)

確認画面は表示されません。内容をご確認の上、問題が無ければ、
←チェックして下記「送信ボタン」を押してください。

2018年2月 17-T11381