2017年度　学研災付帯学生生活総合保険　事故報告フォーム

被保険者様について

●専攻している学部・学科 (必須)

—以下から選択してください—工学部経営学部情報学部学部 /　—以下から選択してください—電気学科応用化学科機械学科都市環境学科土木工学学科建築学科経営学科情報科学科学科

●　学生本人の氏名（漢字） (必須)

●　学生本人の氏名（カナ） (必須)

事故の概要

●　区分 （必須）

ケガ病気賠償物損その他

●　発生日時　（疾病の場合は初診日） （必須）

—以下から選択してください—20122013201420152016201720182019年　—以下から選択してください—123456789101112月　—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日　—以下から選択してください—01234567891011121314151617181920212223時頃

●　発生場所場所　（疾病の場合は記入不要）

学校内・自宅・都道府県から選択
—以下から選択してください—学校内自宅北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

●　発生時の状況

　　正課・行事中　課外活動中　通学中　

●　事故・ケガ・病気の状況

—以下から選択してください—ケガをした病気をした他人の持ち物を壊した、他人にケガをさせた自分の家・持ち物が被害を受けたその他↓下にご記入ください

※ケガの場合はケガをした部位・病気の場合は病状/病名・通院/入院日数も明記して下さい。

ご連絡者様について

●　ご連絡者様の氏名（漢字） (必須)

●　ご連絡者様の氏名（カナ） (必須)

●　ご連絡者様について (必須)

学生本人学生本人以外
学生本人以外の場合、学生本人との関係：

●　日中の連絡先 （電話番号　：　 一箇所は必須）

—以下から選択してください—自宅勤務先携帯電話：- -

平日（9：00-17：00）　連絡の取りやすい時間帯 ※確認の為、数日中にご連絡致します。

910111213141516 ：00　～　1011121314151617：00

●　その他、ご連絡事項等ございましたらご入力ください。（200文字以内）