2017年度 学研災付帯学生生活総合保険 事故報告フォーム

「2017年度 事故報告フォーム」

Webからの事故のご連絡は以下、リンク先のフォームに必要事項のご入力をお願い致します。
担当者より詳細確認のご連絡をさせていただきます。

    ご契約内容の確認

    ● 証券番号(加入者証券番号) (必須)

    被保険者様について

    ●専攻している学部・学科 (必須)
    学部 / 学科

    ● 学生本人の氏名(漢字) (必須)

    ● 学生本人の氏名(カナ) (必須)

    事故の概要

    ● 区分(必須)

      

    ケガ病気賠償物損その他

    ● 発生日時 (疾病の場合は初診日) (必須)
    年 月 日 時頃

    ● 発生場所場所 (疾病の場合は記入不要)
    学校内・自宅・都道府県から選択

    ● 発生時の状況

      正課・行事中 課外活動中 通学中 

    ● 事故・ケガ・病気の状況

    ※ケガの場合はケガをした部位・病気の場合は病状/病名・通院/入院日数も明記して下さい。

    ご連絡者様について

    ● ご連絡者様の氏名(漢字) (必須)

    ● ご連絡者様の氏名(カナ) (必須)

    ● ご連絡者様について (必須)
    学生本人学生本人以外
    学生本人以外の場合、学生本人との関係:

    ● 日中の連絡先 (電話番号 : 一箇所は必須
    ※ご連絡者様に担当スタッフより詳細確認のお電話をさせていただきます。
    - -
    平日(9:00-17:00) 連絡の取りやすい時間帯 ※確認の為、数日中にご連絡致します。
    :00 ~ :00

    ● その他、ご連絡事項等ございましたらご入力ください。(200文字以内)

    確認画面は表示されません。内容をご確認の上、問題が無ければ、
    ←チェックして下記「送信ボタン」を押してください。

    Fudousan Plugin Ver.5.8.1
    タイトルとURLをコピーしました