学生総合保障　事故・傷害・ご病気：ご連絡フォーム

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学生本人扶養者その他
その他の場合、ご契約者様との関係：

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●　事故日時　（疾病の場合は初診日） （必須）

—以下から選択してください—20122013201420152016201720182019年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日—以下から選択してください—01234567891011121314151617181920212223時頃

●　事故の場所　（疾病の場合は記入不要）

都道府県
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

●　事故・ケガ・病気の状況

—以下から選択してください—ケガをした病気をした他人の持ち物を壊した、他人にケガをさせた自分の家・持ち物が被害を受けたその他↓下にご記入ください

※かかった医療機関名と病状／病名・ケガの場合はケガをした部位を明記して下さい。 （必須）

●　日中の連絡先 （電話番号　：　 一箇所は必須 ）

—以下から選択してください—自宅勤務先携帯電話：- -

平日（9：00-17：00）　連絡の取りやすい時間帯 ※確認の為、数日中にご連絡致します。

910111213141516 ：00　～　1011121314151617：00

●　その他、ご連絡事項等ございましたらご入力ください。（200文字以内）

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