学生総合保障 事故・傷害・ご病気:ご連絡フォーム2022.07.012015.06.22以下のフォームへ必要事項をご入力頂き「送信ボタン」を押下してください。ご入力内容を確認後、担当スタッフより折り返しご連絡させていただきます。事故・傷害・ご病気:ご連絡フォーム ● ご連絡者様の氏名(漢字) (必須)● ご連絡者様の氏名(カナ) (必須)● ご連絡者様について (必須)学生本人扶養者その他 その他の場合、ご契約者様との関係:● 証券番号(加入者証券番号)● ご契約者様の氏名(漢字) (必須)● ご契約者様の氏名(カナ) (必須)● 被保険者様(学生本人)の氏名(漢字) (必須)● 被保険者様(学生本人)の氏名(カナ) (必須)● 事故日時 (疾病の場合は初診日) (必須)—以下から選択してください—20122013201420152016201720182019年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日—以下から選択してください—01234567891011121314151617181920212223時頃● 事故の場所 (疾病の場合は記入不要)都道府県—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県● 事故・ケガ・病気の状況—以下から選択してください—ケガをした病気をした他人の持ち物を壊した、他人にケガをさせた自分の家・持ち物が被害を受けたその他↓下にご記入ください※かかった医療機関名と病状/病名・ケガの場合はケガをした部位を明記して下さい。 (必須)● 日中の連絡先 (電話番号 : 一箇所は必須)※ご連絡者様に担当スタッフより詳細確認のお電話をさせていただきます。—以下から選択してください—自宅勤務先携帯電話:- -平日(9:00-17:00) 連絡の取りやすい時間帯 ※確認の為、数日中にご連絡致します。910111213141516 :00 ~ 1011121314151617:00● その他、ご連絡事項等ございましたらご入力ください。(200文字以内)確認画面は表示されません。内容をご確認の上、問題が無ければ、 ←チェックして下記「送信ボタン」を押してください。